фармацевтическая компания
научно-производственный центр «Эльфа»

115 088, г. Москва,
ул. Угрешская, д. 14, стр. 2
Тел.: +7(495)679-89-60
Факс: +7(495)679-89-61

Рациональная комбинированная терапия кашля у детей с острыми воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей

Маланичева Т.Г., Самороднова Е.А.

Казанский государственный медицинский университет, Казань

Среди острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей у детей ведущее место принадлежит острому бронхиту, который часто протекает в сочетании с трахеитом (острый трахеобронхит) [1].  Заболеваемость острым бронхитом имеет четкую зависимость от сезона и эпидемиологической ситуации и составляет от 75 до 300 на 1000 детей, что на порядок выше, чем заболеваемость пневмониями [2]. Уровень заболеваемости бронхитами и трахеитами преобладает  в осенне-зимний и весенний период, а также во время эпидемий гриппа и острых респираторных вирусных заболеваний. Каждые 3-5 лет в зависимости от вида возбудителя заболевания данная патология имеет тенденцию к повышению [3]. Это связано с активацией  микоплазменной  и аденовирусной инфекции, вспышками гриппа. Нередко причиной бронхита является смешанная инфекция, обусловленная вирусно-бактериальной микрофлорой.

Большинство заболеваний нижних дыхательных путей, независимо от главных механизмов их развития, имеют некоторые общие черты, относящиеся к локализации  патологического процесса в респираторной системе. В патогенезе острого бронхита, трахеита выделяется несколько стадий [4]. В острую фазу происходит прямое воздействие инфекционного фактора на эпителий слизистой оболочки дыхательных путей. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов и активации клеток воспаления, что проявляется спазмом дыхательных путей, гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки бронхов и трахеи. В позднюю стадию происходит формирование транзиторной гиперчувствительности эпителия трахеобронхиального дерева. Имеются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперреактивности, в том числе нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической систем. Трахеобронхиальная гиперреактивность может продолжаться от 1 до 3 недель, а ее клиническими проявлениями является  кашлевой синдром и наличие в легких сухих хрипов. Таким образом, итогом любого инфекционного воспаления слизистой оболочки бронхов и трахеи в острую фазу являются изменение количества и реологических свойств мокроты, нарушение дренажной функции бронхов и их обтурация, что в последующем  может привести к формированию трахеобронхиальной гиперчувствительности и гиперреактивности.
Основным клиническим проявлением острого бронхита является кашель, который является рефлекторной, защитно–приспособительной реакцией организма, направленной на выведение из дыхательных путей патологически измененного трахеобронхиального секрета.

Патогенетические механизмы развития кашля достаточно сложные, одним из которых является образование вязкой трудноотходимой мокроты. Ликвидации этой патологии способствует рациональное применение средств, которые улучшают бронхиальную проходимость. При воспалительном процессе нижних дыхательных путей в бронхах и трахеи происходит перестройка слизистой оболочки, в том числе эпителия. Существенно возрастает количество бокаловидных клеток, изменяется физико–химический характер слизи, повышается ее вязкость, нарушается дренажная функция бронхов. Нарушается мукоцилиарный клиренс, обусловленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи. Формирование кашля при воспалительной патологии трахеобронхиального дерева обусловлено раздражением кашлевых рецепторов трахеи и бронхов. Возбуждаются ирритантные рецепторы, реагирующие на механические раздражители, так и С–рецепторы, активирующиеся под влиянием медиаторов воспаления. Возникающий импульс передается в «кашлевой» центр продолговатого мозга.
Учитывая сложный механизм формирования кашлевого симптома при острых бронхитах, патогенетически обоснованно  назначение препаратов оказывающих комбинированное действие:  муколитическое, мукокинетическое и стимулирующие мукоцилиарный клиренс [5,6,7].

Комбинированный препарат должны отвечать следующим требованиям:

•  содержать не более трех активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более одного активного ингредиента из каждой фармакологической группы;

• каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной дозировке, позволяющей получать аддитивный, суммирующий или потенцирующий эффект;

• препарат должен терапевтически соответствовать типу и тяжести симптомов, которые необходимо снять;

• не должно происходить увеличения риска развития возможных побочных эффектов.
Примером эффективной мукоактивной комбинации, отвечающим вышеизложенным требованиям является препарат Кашнол®, содержащий в своем составе муколитик (бромгексин), муколитик–мукокинетик (гвайфенезин) и β2–адреномиметик (сальбутамол).

Бромгексин – классический муколитический препарат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, уменьшает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из важных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.  Гвайфенезин обладает отхаркивающим действием, уменьшает адгезивность, поверхностное натяжение мокроты, что улучшает ее отхождение.  Сальбутамол, являющийся селективным агонистом β2–адренорецепторов, способен увеличивать мукоцилиарный клиренс, повышать секрецию слизистых желез и продукцию сурфактанта. Он оказывает дозозависимое бронхолитическое действие (при наличии бронхообструкции), снижает продукцию и высвобождение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток, факторов хемотаксиса из нейтрофилов. Помимо этого, сальбутамол стимулирует митотическую активность и восстановление реснитчатого эпителия дыхательных путей, а также модулирует холин­ергическую нейротрансмиссию. Все эти свойства позволяют использовать сальбутамол в качестве модулятора мукоцилиарного клиренса и бронхолитического агента. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его биодоступность.

Дополнительный компонент Ментол оказывает успокаивающее действие,   уменьшает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, обладает слабыми антисептическими свойствами.

Все компоненты обладают синергичным действием, улучшая мукоцилиарный клиренс, регулируют секрецию мокроты и ее реологические свойства, снижают избыточный тонус бронхов. Таким образом, Кашнол® уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию кашлевого симптома при острых бронхитах, трахеитах и его назначение является патогенетически обоснованным у детей с данной патологией.

Исходя из вышеизложенного цель исследования провести оценку эффективности комбинированного препарата Кашнол® у детей, с острыми воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей (острым бронхитом, трахеобронхитом).

Материалы и методы исследования. Обследовано 50 детей с острыми воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей (острым бронхитом, трахеобронхитом) в возрасте от 3 до 12 лет. Из них основную группу составили 30 детей с данной патологией, получающие в составе комплексной терапии препарат Кашнол® в возрастной дозе. Разовая доза у детей от 3 до 6 лет составила - по 5 мл 3 раза в день, от 7 до 12 лет – по 10 мл 3 раза в день в течение 7-10 дней. В группу сравнения вошли 20 детей, которые получали в составе комплексной терапии острого бронхита препарат амброксол в возрастной дозе: детям от 3 до 5 лет – по 2,5 мл, от 6 до 12 лет – по 5 мл 3 раза в день в течение 7-10 дней. Проводимая комплексная терапия острого бронхита и трахеобронхита в сравниваемых группах не отличалась.

Оценку клинической эффективности терапии проводили на основе изучения динамики основных симптомов заболевания: изменение интенсивности, частоты и продолжительности кашля, аускультативной картины (характер дыхания, выраженность хрипов в легких), а также влияние на течение заболевания и сокращение потребности в приеме системных антибиотиков.

При оценке клинической эффективности выделяли очень высокую эффективность, высокую, удовлетворительную и низкую. Очень высокая – уменьшение частоты и интенсивности кашля со 2-3 дня от начала лечения, полное прекращение кашля и хрипов через 5 дней лечения, отсутствие субъективных жалоб. Высокая - полное прекращение кашля и хрипов через 7 дней от начала лечения. Удовлетворительная – полное прекращение кашля и хрипов через 10 дней лечения. Низкая – полное прекращение кашля и хрипов после 10 дней лечения. Нулевая – отсутствие улучшения или ухудшение симптомов.

Результаты исследования

Анализ данных показал, что у пациентов основной группы с острым бронхитом, трахеобронхитом на фоне проводимой терапии положительный клинический эффект отмечался в 86,7% случаев, а симптомы заболевания (кашель, сухие, крупнопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы в легких) купировались в среднем на 6-й день от начала лечения.  При оценке клинической эффективности  лечения в основной группе детей выявлено , что очень высокая клиническая эффективность отмечалась  у 43,2%, высокая – у 30%,  удовлетворительная – у   13,4%, низкая – у 13,4%.

В группе сравнения у детей с острым бронхитом на фоне проводимой терапии положительный клинический эффект отмечался в 75,0% случаев, а симптомы острого бронхита (кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких) купировались в среднем на 10-й день от начала лечения.  Очень высокая клиническая эффективность отмечалась  у 20%, высокая – у 25%,  удовлетворительная – у   30%, низкая – у 25%.

Таким образом, очень высокая и высокая клиническая эффективность имела место у 73,2% детей основной группы, которые получали Кашнол®  и только у 45% детей группы сравнения (р<0,05).

В группе детей с острым бронхитом, трахеобронхитом, получающих Кашнол® к 3-му дню от начала лечения отмечалось выраженное снижение частоты и интенсивности кашля, значительное улучшение отхождения мокроты в 63,3% случаев, тогда как в группе сравнения, получающих амброксол – только в 45%, р<0,05. К 5-му дню от начала лечение в основной группе выраженная положительная динамика со стороны указанных симптомов имела место у 86,7% детей, а в группе сравнения – у 65%, р<0,05.

За счет уменьшения частоты и интенсивности ночного кашля у детей основной группы отмечалось значительное улучшение ночного сна со 2-го дня заболевания в 53,3% случаев, тогда как в группе сравнения – только у 35% (р<0,05) .

Полное прекращение кашля у детей с острым бронхитом  (трахеобронхитом) в основной группе к 5-му дню от начала проводимого лечения отмечалось в 56,7% случаев (тогда как в группе сравнения – у 25%. Кашель продолжительностью более 10 дней в основной группе отмечался только у 13,4% детей, тогда как в группе сравнения – у 25%, р<0,05.

Средняя продолжительность кашлевого периода у детей с острым бронхитом из основной группы уменьшилась в 1,6 раза и составила 6 дней, тогда как в группе сравнения – 10 дней.

Изучение динамики аускультативной картины в легких показало, что в основной группе детей с острым бронхитом, трахеобронхитом купирование хрипов к 5-му дню от начала лечения отмечалось у 46,6%, а у детей группы сравнения – у 30%, к 7-му дню - у 83,3% (в группе сравнения – у 53,3%),  а к 10-му дню – у 96,6% (в группе сравнения – у 85%). Более 10 дней хрипы в легких сохранялись только у 3,4% детей основной группы и 15% - из группы сравнения.

Назначение системных антибиотиков у детей с острым бронхитом трахеобронхитом в основной группе потребовалось у 13,3% детей, а в группе сравнения – у 25%, то есть потребность в антибиотикотерапии уменьшилась в 1,8 раза.

У детей с острым бронхитом, трахеобронхитом, получающих препарат Кашнол®, отмечалось уменьшение длительности заболевания в 1,6 раза с 11 дней (в группе сравнения) до 7 дней (основная группа).

Положительный клинический эффект на фоне применения комбинированного препарата Кашнол® в составе комплексной терапии острого бронхита у детей объясняется его влиянием на все патогенетические механизмы развития заболевания. Так, Бромгексин разжижает мокроту, увеличивает ее объем, способствует проникновению антибиотиков в легочную ткань, что подтверждается снижением потребности в системных антибиотиках в основной группе детей. Гвайфенезин обладает отхаркивающим действием, Сальбутамол является модулятором мукоцилиарного клиренса и обладает бронхолитическим эффектом.

Изучение переносимости  препарата Кашнол® пациентами показало, что в 90,2% случаев пациенты с острым бронхитом и трахеобронхитом отмечали отличную  и хорошую переносимость.  Побочные действия отмечались у 9,8%  детей в виде аллергической сыпи.

Таким образом, назначение комбинированного препарата Кашнол® у детей с острыми воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей (острыми бронхитами, трахеобронхитами) в составе комплексной терапии приводит к положительному клиническому эффекту в 86,7% случаев, при этом очень высокая и высокая клиническая эффективность отмечалась у 73,2% наблюдаемых пациентов. Прием препарата приводит к быстрому уменьшению интенсивности и частоты кашля, сокращению кашлевого периода в 1,6 раза, положительной динамики со стороны аускультативной картины в легких, нормализации ночного сна. На фоне приема данного препарата отмечается уменьшение потребности в системных антибиотиках в 1,8 раза, а также сокращению длительности заболевания в 1,6 раза.

В связи с доказанной высокой эффективностью и безопасностью комбинированный препарат Кашнол® может быть рекомендован к широкому практическому применению как в монотерапии, так и в  комплексной терапии острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (острый бронхит, трахеобронхит) у детей с 3-х летнего возраста и взрослых в соответствующей возрастной дозе в течение 7-10 дней.

 

Литература

1. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей (мод. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др.) // Медицинская газета. 2009 С.  7-9.

2. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. – 2002. – 70 с.

3 Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста // Г.А. Самсыгина и др. Под редакцией Г.А. Самсыгиной. – Москва: Миклош, 2006 - 279 с.

4. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640–647.

5. Розинова Н.Н., Соколова Л.В., Геппе Н.А., Середа Е.В. Фармакотерапия при бронхитах у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Под ред А.Н. Царегородцева, В.А. Таболина. Пульмонология. М.: 2002; С. 145-154.

6. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмонологической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107–109.

 7. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. М.: Медпрактика - М, 2013. – 120 с.

 

Опубликовано в журнале «ПОЛИКЛИНИКА», №4 (сентябрь), 2014 г.